Saiba como se ressarcir.
Por: Gabriel Reolon
Trata-se de pesquisa solicitada pelo Dr. Reolon sobre o uso da Tabela Única de Equivalência de Procedimentos[1] – TUNEP para reequilibrar os preços praticados em reembolsos entre a União e hospitais particulares.
- O que é a TUNEP?
A TUNEP era um instrumento normativo instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que estabelecia um padrão de valores para os procedimentos médicos realizados no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, servindo de referencial para o ressarcimento, pelos planos de saúde à União, dos serviços prestados aos beneficiários desses planos de saúde no âmbito do SUS.
Em suma, quando a ANS identifica o uso de estabelecimentos do SUS por beneficiários de planos de saúde, a agência envia um ofício para a operadora do plano de saúde para ressarcir a União.
A TUNEP foi substituída pelo Índice de Valoração do Ressarcimento – IVR, índice criado em razão da falta de atualização da TUNEP, o que acarretava déficits entre o que era faturado e o que era devido.
Os valores da TUNEP e do IVR são planilhados em um documento fornecido no site da ANS, sendo possível saber quando tais valores se aplicam em relação ao “aviso de beneficiários identificados”, que é um ofício enviado às operadoras de planos de saúde notificando-as dos valores a serem ressarcidos à União.
- Aplicação da TUNEP para reequilibrar os reembolsos entre a União e hospitais .
O SUS é o sistema composto pelo “conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público […]”.[2]
Na atual prática, a gestão financeira do SUS é estabelecida pela direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS) e os valores são repassados aos estados ou municípios mediante transferência dos recursos da União.
Os estados ou municípios contratam ou firmam instrumento congênere para uma instituição de saúde (hospital público ou privado, por exemplo) prestar os serviços de saúde, repassando os valores ao hospital, após prestados os serviços.
Os valores praticados no âmbito do SUS para pagamento dos hospitais são definidos na Tabela de Procedimentos Ambulatoriais e Hospitalares do SUS e estão defasados quando comparados com a TUNEP e, assim, os hospitais ajuizaram ação contra a União para obter o reequilíbrio econômico-financeiro dos preços praticados para os reembolsos de procedimentos médicos em seus respectivos instrumentos.
Nesse sentido, o pedido de reequilíbrio econômico-financeiro dos valores de reembolso por procedimento médico praticado por hospital particular, credenciado no SUS em caráter complementar é reconhecido na jurisprudência[3] do TRF1:
Trata-se de apelação interposta pela União em face de sentença que julgou procedente o pedido formulado por HOSPITAL SAO VICENTE DE PAULO DE MINAS GERAIS para condenar a apelante a promover a revisão dos valores de todos os itens dispostos na Tabela de Procedimento Ambulatoriais e hospitalares do Sistema Único de Saúde, aplicando-se a tabela TUNEP, ou na sua ausência o Índice de Valoração do Ressarcimento – IVR, ou outra tabela que venha a ser utilizada pela ANS com a mesma finalidade conforme liquidação de sentença, garantindo-se o equilíbrio contratual. A sentença determinou, ainda, o pagamento dos valores retroativos aos últimos 5 (cinco) anos e pagamento de honorários advocatícios fixados no percentual mínimo previsto no art. 85, §§ 3º e 4º do CPC sobre o proveito econômico obtido.
Sustenta a apelante, preliminarmente, a sua ilegitimidade passiva posto que a União não celebra contrato com prestadores de serviços, devendo recair a responsabilidade sobre os gestores estaduais e municipais. Ainda de forma preliminar defende a necessidade de citação de litisconsorte passivo necessário com o Estado e Município em que se localiza a parte autora.
Esta Corte reiteradas vezes já reconheceu a flagrante divergência entre os valores previstos na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos TUNEP, elaborada pela Agência Nacional de Saúde Complementar ANS para uniformização dos valores a serem ressarcidos ao SUS pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde e aqueles constantes da Tabela de Procedimentos Ambulatoriais e Hospitalares do Sistema Único de Saúde SUS. A própria União reconhece a discrepância das tabelas e a desigualdade de tratamento entre os valores devidos pelos mesmos procedimentos médicos defendendo que as tabelas tem (sic) finalidade diversas, razão pela qual não haveria falar em equiparação dos valores devidos.
Não obstante a diversidade de finalidade das tabelas apresentadas, considerando a comprovada defasagem da Tabela de Procedimentos do SUS e o reconhecimento dos valores constantes da tabela Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos – TUNEP como adequados para pagamento dos procedimentos realizados estes devem também ser adotados para ressarcimento das entidades privadas que atuam na saúde complementar para os procedimentos constantes em ambas as tabelas. Seguindo o mesmo entendimento na ausência de algum procedimento na tabela TUNEP deve ser utilizado o Índice de Valoração do Ressarcimento, ou outra tabela que vier a ser usada pela ANS com a mesma finalidade.
Em atenção aos princípios da razoabilidade, da proporcionalidade, da isonomia de tratamento e da segurança jurídica, devem ser uniformizados os valores constantes das referidas tabelas, garantindo-se que, para um mesmo procedimento médico, no âmbito do SUS, seja devido às unidades hospitalares que o realizaram o mesmo valor cobrado pela União das operadoras de planos privados de assistência médica.
- Conclusão
Considerando que haja déficits consideráveis no pactuado entre estado ou município e o hospital particular, é viável ajuizar ação, no rito do procedimento comum e contra a União e o ente subnacional contratante, para reequilibrar o instrumento pactuado entre hospital e o ente subnacional e cobrar as diferenças entre o que foi reembolsado e o que é devido.
Caso esteja nesta situação, contate a Jacoby Fernandes & Reolon Advogados Associados.
[1] Conceito construído com base em informações da ANS: Aviso de Beneficiários Identificados — Agência Nacional de Saúde Suplementar (www.gov.br)
[2] Caput, do art. 4º da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, Lei do SUS.
[3] apelação/remessa necessária (1728) 1083527-75.2022.4.01.3400 – [reajuste da tabela do sus]; nº do processo na origem: 1083527-75.2022.4.01.3400; órgão colegiado: 5ª turma; relator: Desembargador Carlos Augusto Pires Brandão; AC 1018549-31.2018.4.01.3400, Rel.: Desembargador Souza Prudente, TRF1 – Quinta Turma, PJe 01/07/2020; AC 1034925-58.2019.4.01.3400, Desembargador João Batista Moreira, TRF1 – Sexta Turma, PJe 26/06/2020; AC 0045220-79.2016.4.01.3400, Desembargador Jirair Aram Meguerian, TRF1 – Sexta Turma, e-DJF1 18/03/2019; AC 1004382-38.2020.4.01.3400, Desembargador Daniel Paes Ribeiro, TRF1 – Sexta Turma, PJe 12/06/2020; AC 1004382-38.2020.4.01.3400, Desembargador Daniel Paes Ribeiro, TRF1 – Sexta Turma, PJe 12/06/2020.